姓名

性别

联系电话

照片

院（系）、

专业、班级

留校原因

宿舍地址

      苑      栋      房间

留校时间

月    日——    月    日

家庭住址

家长姓名

联系电话

本人声明如下：

1.本人经家长同意，申请暑期留校住宿。

2.本人暑期在校住宿，保证不使用热得快等大功率违规电器。

3.保证遵守学校及公寓管理规定，严格执行请销假制度、考勤制度和宿舍出入登记制度，保持住宿环境的整洁、卫生，在学校指定的位置住宿，不留宿外人，不出租床铺。

4.不到龙子湖区域和其他公共地区游泳、烧烤；不组织集体外出打工、旅游。

5.做到爱护公物，损坏公物照价赔偿；不在宿舍内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不观看、传播反动、淫秽书刊和音像制品。

6.只在申请表中载明的时间段里在校住宿。

7.如本人违反学校住宿管理规定，愿意接受学校取消本人住宿资格的处理。

8.在校期间因个人原因而发生的安全事故或意外事件，本人自愿承担全部责任。

本人保证已经阅读和理解并自愿做出上述声明。

申请人签名：

年    月    日

辅导员意见

1.已经和学生家长联系并确认该生的申请声明属实；

2.同意该生暑期留校住宿申请。

 辅导员签名：

              年    月    日

院（系）意见

                签字：            （盖章）

                   年     月     日

学生处意见

               签字：           （盖章）

                   年     月     日